Leta i den här bloggen

måndag 8 oktober 2018

Kroonisoireinen ravintoaineyliherkkyys

Uppdaterade PM

Klicka på länkarna för att läsa våra uppdaterade PM:

• Födoämnesöverkänlighet med kroniska symtom

 

BAKGRUND

Kroniska symtom från olika organ kan kopplas till misstänkt överkänslighet mot föda. Oftast drabbas mag-tarmkanalen och huden hos vuxna men symtomen kan även drabba andra organ. Cirka 40–70 % av patienter med födoämnesallergi rapporterar symtom från mag-tarmkanalen.
Diskrepans mellan upplevd och bevisad födoämnesöverkänslighet kan föreligga och kan ha flera orsaker, såsom:
  • Tidigare äkta överkänslighet med toleransutveckling
  • Inlärd födoämnesaversion (d v s psykiskt betingad)
Ytterligare utvecklad senreaktion eller påbyggnadseffekter som förbises samt att känsligheten mellan olika individer varierar för de olika födoämnen kan vara ett hinder för adekvat bedömning inför utredning.
Ett tydligt samband mellan födointag och symtom samt positiva IgE-tester ger oftast diagnos. Utmaningen är att ställa korrekt diagnos vid upplevd födoämnesöverkänslighet med kroniska symtom trots negativa IgE-tester.
Det finns belägg för att kroniska eksembesvär i huden kan förvärras vid intag av pollenrelaterade födoämnen eller födoämnen med högt histamininnehåll respektive histaminfrisättande effekt.
Födoämnesöverkänslighet kan vara relaterad till andra extra-intestinala manifestationer som ledsvullnad, ledvärk eller huvudvärk. Ett fåtal studier har visat att uteslutning av komjölk och vissa sädeslag kan leda till symtomlindring bland patienter med reumatoid artrit.

Orsaker

En födoämnesutlöst överkänslighetsreaktion kan orsakas av immunologiska eller icke-immunologiska mekanismer. En immunologisk mekanism kan omfatta båda IgE- och icke-IgE-medierade födoämnesreaktioner. Det kan ofta vara svårt att veta om en överkänslighetsreaktion orsakad av föda eller dryck är immunologisk eller ej.
Ju snabbare en allergireaktion kommer, desto större är sannolikheten att den förmedlas av IgE-antikroppar. Låggradiga IgE-förmedlade reaktioner kan dock ge symtom först efter flera timmar.
Faktorer som fysisk ansträngning, intag av vissa läkemedel (t ex antiinflammatoriska), pågående infektion m m kan öka reaktionsbenägenheten.
Den kliniska bilden av födoämnesöverkäslighet kan förekomma samtidigt med andra gastrointestinala patologier och därför kan utredningen vara komplex.
  • Kolhydratsmalabsorption
    Vanlig orsak vid samtidig IBS och/eller funktionell dyspepsi. IgE-tester är nästan alltid negativa
     
  • Lokal allergiliknande inflammation i tarmen
    Kan ej spåras med specifika IgE-tester i blod eller hud
     
  • Celiaki
    Sällan symtom på överkänslighet mot mjöl, överkänslighet mot mjölk förekommer dock p g a laktasbrist sekundärt till villiatrofi. Läker med glutenfri kost.
     
  • NCGS (non coeliac gluten sensitivity)
    Patienten beskriver överkänslighet mot gluten men saknar de histologiska skador på tarmludd/antikroppar i blodet som tyder på celiaki samt saknar IgE-antikroppar mot antikroppar mot vete. Beror sannolikt på vissa protein, s k alfa-amylas-trypsin-inhibitorer (ATIs), vilka aktiverar celler som ger upphov till inflammation i tarmslemhinnan. En alternativ förklaring är att det är fruktaner i vete som fermenteras i tarmen med påföljande magsymtom. En relativt ny studie antyder att NCGS kanske är en subgrupp av IBS.
     
  • Entopi
    Lokal produktion av IgE-antikroppar i tarmslemhinnan trots negativa IgE-tester i blodet och hud t ex vid mjölköverkänslighet. Studier visar på samtidig förekomst av lokal IgE-produktion i luftvägsslemhinnor (med astma, nasala polyper eller kronisk sinuit som följd).
     
  • Eosinofil esofagit
    Oftast i form av sväljsvårigheter. Beror på infiltration av eosinofiler i matstrupen med inflammation som följd. Främst hos atopiker. Det är numera väldokumenterat att EoE kan förekomma hos patienter med pollenallergi samt att det kan finnas samband med vissa basfödoämnen såsom mjölk och vete. Se separat PM Eosinofil esofagit
     
  • Pollenallergi
    Enstaka studier pekar på att pollenallergiska patienter är mer benägna att utveckla en allergisk inflammation i tarmslemhinnan under pollensäsongen. Björkpollenallergiker med kroniska mag-tarmbesvär uppvisar försämring i sina mag-tarmsymtom under pollensäsongen, men det är okänt om det orsakas av förtäring av pollenrelaterade födoämnen (äpple, stenfrukter, vissa nötter m m) eller om det beror på systemspridning av inhalerat björkpollen.
     
  • Icke-immunologiska reaktioner
    Kan orsakas av intag av konserveringsmedel, färgämnen, konsistensgivare, capsaicin, biogena aminer och histaminfrisättande födoämnen samt kolhydratrika födoämnen.

SYMTOM  

Kroniska symtom från hud (eksem och urtikaria) och luftvägar hos vuxna orsakas sällan av specifik födoämnesöverkänslighet. Samma sak gäller för symtom från CNS, leder och muskler.
Upplevda kroniska födoämnesrelaterade symtom kan förekomma från många olika organsystem, såsom munhåla och svalg, mag-tarmkanalen, hud, luftvägar men även andra organsystem så som CNS, leder och muskler.
De vanligaste födoämnesrelaterade symtomen från mag-tarmkanalen är:
  • Känsla av uppblåshet
  • Gaser
  • Diarréer
  • Magsmärtor
  • Sväljningssvårigheter vid EoE
Hos vuxna med celiaki förekommer, förutom IBS-liknande symtom, även:
  • Trötthet
  • Depression
  • Avmagring
Förutom att ge symtom som liknar dem vid celiaki, kan NCGS också ge besvär på andra ställen än i tarmen. Det kan handla om koncentrationsstörningar, värk i lederna och domningar i armar, ben och fingrar. Symtomen kan dyka upp flera dagar efter det att man ätit något som innehåller gluten.

Kliniska fynd

  • Brist på järn, folat och B12
  • Osteomalaci
  • Ödem
  • Neuropati
  • Infertilitet
  • Hudsymtom (dermatitis herpetiformis)
Eftersom födoämnesöverkänslighet drabbar många olika organsystem varierar de kliniska fynden. Intensiteten av de kliniska fynden beror bl a på mängden tillfört allergen samt de drabbade organens känslighet.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

UTREDNING

Kostanamnes
  • Utredningen är riktad dels till att påvisa överkänslighet mot födoämnen, dels till att frikänna födoämnen som patienten på felaktiga grunder tror sig eller betraktad att vara överkänslig för. Utredningen är viktig framför allt se till att patienten inte i onödan avstår från viktiga basfödoämnen.
     
  • Betydelsen av en noggrann anamnes är stor. För att få struktur på födoämnesanamnesen under allergiutredningen rekommenderas följande frågeformulär:
Forum för födoämnesallergi. (Klicka på "Broschyrer och dokument")
  • Vid tveksamhet om tolkningen av anamnes, hudtest och analys av specifikt IgE i serum, kan eliminationsdiet och födoämnesprovokationer göras.
     
  • Viss sådan utredning kan göras i primärvården, förutsatt att ansvarig läkare har ett intresse för utredning av födoämnesöverkänslighet, men helst även tillgång till specialutbildad dietist/sjuksköterska med inriktning inom födoämnesallergi.
     
  • Utredningen är tidskrävande och under de olika momenten i utredningen antecknar patienten sina symtom i en s k symtomdagbok. Denna ger en uppfattning om symtomens frekvens och intensitet, samt om symtombilden förändras under en viss tid på cirka två veckor.
     
  • Det som kan försvåra en tydlig och klar utredningsgång är senreaktioner, påbyggnadseffekter och/eller varierande toleranströskel, som förekommer hos en del patienter.
Provtagning
  • Pricktest i huden med de vanligaste inhalations- och födoämnesallergenerna. I fall av negativa hudtester och vid stark misstanke på specifik överkänslighet mot viss allergen kan man komplettera med IgE-tester i blod.
     
  • Allmänna blodprover.
     
  • Vid symtom från olika organ kan utredningen kompletteras med blodstatus, malabsorptionsprover och serologi för celiaki vid kroniska gastrointestinala symtom.
     
  • Kompletterande utredning med gastro- och koloskopi med biopsitagning (med specifik frågeställning kring det histologiska mönstret av tarmslemhinnan som t ex antalet eosinofiler, mastceller m m, utöver de vanligaste mag-tarmåkommorna) kan övervägas då allergiutredningen, inklusive kostutredningen, för kroniska födoämnesrelaterade mag-tarmsymtom ej varit konklusiv.
Kostutredning

Blandkost/normalkost
  • Kostutredningen startas med en veckas ”symtomdagbok” för att fånga symtombilden vid ”normal blandkost”. Under denna vecka skall patienten äta så allsidigt som möjligt. Inga kostrestriktioner gäller förutom för de födoämnen som uppenbart ger svåra symtom.
     
  • I fortsättningen utesluts misstänkta födoämnen och patienten får följa en individuellt utformad eliminationskost under 1-4 veckor (t ex kost fri från ägg) och samtidigt fortsätta symtomregistreringen.
Lågallegenkost
  • Om patienten inte blir symtomfri på denna kost bör remiss övervägas till specialistklinik där man kan man gå vidare med en lågallergen kost (sträng eliminationskost, även kallad baskost eller testkost). 
  • Lågallergen kost används också i de fall man inte kan finna några samband mellan patientens symtom och specifikt födoämne.
  • Kosten består av ett fåtal livsmedel som erfarenhetsmässigt inte brukar framkalla överkänslighetsreaktioner. Dessa är: potatis, ris, majs, bovete, jäst, nöt- och viltkött, lamm, vita och gröna grönsaker, svartvinbär, socker, salt, vitpeppar, vatten samt olja.
  • I sin mest extrema form kan lågallergenkosten innehålla ännu färre livsmedel. Lågallergenkoster bör endast prövas under begränsad tid (7–10 dagar), eftersom de oftast inte är näringsmässigt fullvärdiga. Det kan ta 2–4 veckor innan patienten uppnår symtomfrihet.
  • För de patienter som inte blivit förbättrade efter 4 veckor avbryts kostutredningen. Förmodligen orsakas inte symtomen av något födoämne vilket är viktigt för patienten att veta.
Återintroduktion/Provokation
  • Symtomfria patienter fortsätter med provokation/återinförande som innebär att de uteslutna födoämnena åter testas. Förutsättningarna för provokation är att patienten är symtomfri eller väsentligen förbättrad.
  • Vid öppen provokation testar patienten ett livsmedel eller en livsmedelsgrupp i taget med 2–3 dagars mellanrum. Återkommer symtomen utesluts det senast insatta födoämnet. På nytt måste symtomfrihet inväntas innan nästa livsmedel kan provas in.
  • Vanligen återintroducerar patienten livsmedlen i hemmet. Vid risk för symtom eller då patienten inte vågar göra återintroduktion i hemmet, görs provokationen på mottagning med hjälp av allergidietist. Om kraftiga symtom misstänks, återintroduceras livsmedlet på mottagningen m h a en sjuksköterska.
  • Efter positiva öppna provokationer kan man på specialistkliniken gå vidare med dubbel-blind provokationer med placebokontroller. Denna metod utesluter subjektiv påverkan.
  • De livsmedel som kan vara aktuella är de som är vanligt förekommande (även i sammansatta livsmedel) och samtidigt näringsmässigt betydelsefulla, som mjölk, vete, ägg och soja. Vissa tillsatser (konserveringsmedel, färgämnen) kan också testas dubbelblint.
  • Det aktiva ämnet döljs i en drink eller kapsel. Vid öppningen av kodnyckeln för den dubbelblinda provokationen bör man kritiskt tolka och bedöma provokationsresultaten innan man kan säkerställa diagnosen.
  • Öppna födoämnesprovokationer görs hos patienter både med förväntat snabba reaktioner och/eller sena reaktioner.
  • Vid förväntade, mer allvarliga, reaktioner (t ex symtom från hals och/eller nedre luftvägar) skall provokation ej göras i primärvården om inte särskild kompetens finns.
Matträning
  • Vid övertygande icke-specifik födoämnesöverkänslighet kan matträning övervägas. Födoämnet bör vara viktigt ur näringssynpunkt eller av sociala skäl. Dessa patienter vågar inte äta födoämnet hemma p g a rädsla för reaktion.
  • Matträning görs i första hand på patienter med negativa IgE-tester i hud eller/och blod.
  • Med matträning menar man utredning med öppen provokation hos dietist där det inte föreligger anamnes på allvarliga allergiska reaktioner samt där IgE-testerna i hud eller/och blod är negativa. Undantag bör göras vid anamnes på misstänkta allvarliga allergiska reaktioner.
  • Skillnaden mellan öppen provokation där man ej förväntar sig svåra symtom och matträning kan vara svårbedömd. Vid öppen provokation som utförs av sjuksköterska kan pricktest eller ImmunoCAP vara positiv eller negativ, men vid matträning som utförs av dietist bör dessa tester vara negativa.
  • Vid matträning skall ansvarig läkare vara övertygad om att patienten inte har någon specifik födoämnesöverkänslighet.
  • Hur snabbt man kan öka mängden av födoämnet beror på hur patienten tidigare reagerat på födoämnet ifråga. Hur stor mängd reagerade patienten på? Vilka symtom fick patienten? Hur lång tid efteråt uppkom symtomen?

BEHANDLING

Än finns ingen botade behandling vid födoämnesöverkänslighet. Näringsriktig och specifikt inriktad eliminationskost tills uppnådd symtomfrihet utgör hörnpelare i omhändertagandet

Farmakologisk behandling

Vid lättare former av födoämnesallergi kan man prova antihistaminpreparat vid behov eller regelbundet.

Vid allvarligare symtom, som svullnad i halsen eller symtom av anafylaktisk karaktär skall patienten ha tillgång till egenbehandling med adrenalin i injektionsform (s k autoinjektor) och perorala kortisonpreparat. Viktig med instruktioner för användning vid förskrivning av adrenalin-autoinjektor och noggrann genomgång av anafylaxibehandling. Det är önskvärt om patienten kan träna med en riktig adrenalin-autoinjektor när det förskrivs för första gången samt noggrant gå igenom anafylaxibehandlingen tillsammans med behandlade läkare och ansvarig sjuksköterska.

Hos patienter med allvarlig överkänslighet mot flera födoämnen som framkallar symtom från luftvägarna är astmautredning indicerad med ställningstagande till behandling med låg dos inhalationssteroider i förebyggande syfte. Hos astmatiker med allvarlig födoämnesallergi är optimering av behandling nödvändig.

Natriumkromoglikat (Lomudal GI) är ett antiallergiskt preparat, vars exakta verkningsmekanism är oklar. Det finns skäl att anta att en allergisk inflammation, framför allt i mag-tarmkanalen, förhindras genom inhiberad degranulering av mastceller i tarmslemhinnan. Resultatet blir en normalisering av permeabiliteten med minskad absorption av allergen. Eftersom endast 1 % av oralt administrerat natriumkromoglikat absorberas, är det sannolikt att läkemedlet har lokal effekt.

Vid övertygande besvär av födoämnesöverkänslighet, där elimination ej givit tillfredställande resultat samt till patienter som av sociala skäl har svårt att avstå från misstänkt föda, kan man prova natriumkromoglikat. Erfarenhetsmässigt är den kliniska effekten av detta preparat bäst dokumenterad hos patienter med icke-specifik födoämnesöverkänslighet och med födoämnesrelaterade diarréer. Tyvärr finns det ingen metod att förutsäga om patienten kommer att förbättras på behandlingen, varför ett behandlingsförsök av ovanstående patientgrupper bör göras under åtminstone en månad med efterföljande kritisk utvärdering.

Det är viktigt att patienten får en tillräckligt hög dos. Rekommenderad dos är 200 mg x 4 p.o före måltid. Om tillfredställande behandlingssvar ej uppnås inom 2–3 veckor kan dosen ökas, men högst till 40 mg/kg/dag.

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

Patienter med anamnes på allvarligare födoämnesreaktioner bör kontrolleras hos specialist inom allergologi.

Vid ensidig diet, framför allt vid undvikande av basfödoämnen (d v s mjölk, vete, ägg och soja) som ur nutritionssynpunkt är viktiga, bör dieten omprövas regelbundet för att om möjligt utvidga denna.
 
Länk till behandlingsöversikt "Födoämnesöverkänslighet"

ICD-10

Gastroenterit/kolit, allergisk, födoämnesbetingad, födoämnet känt eller sannolikt K52.2A
Gastroenterit/kolit, allergisk, födoämnesbetingad, födoämnet okänt K52.2X
Andra symtom och sjukdomstecken som har samband med födo- och vätskeintag R63.8
Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0
Dermatit orsakad av icke specificerat förtärt ämne L27.9

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen

Referenser

Bindslev-Jensen C, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods. Position paper from European Academy of Allergology and Clincal Immunology. Allergy 2004; 59: 690-7.

Klein Entink RH et el. Food allergy population thresholds: an evaluation of the number of oral food challenges and dosing schemes on the accuracy of threshold dose distribution modeling. Food Chem Toxicol. 2014 Aug;70:134-43.

Bischoff S et al. Gastrointestinal food allergy: new insights into pathophysiology and clinical perspectives Gastroenterology. 2005 Apr;128(4)

Nowak-Węgrzyn A et al Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy J Allergy Clin Immunol. 2015 May;135(5):1114-24

Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: concensus on new nomenclature and classification. BMC Meidicine 2012; 10:13

DeGeorge KC. Celiac Disease and Gluten Sensitivity Prim Care. 2017 Dec;44(4):693-707

Reig-Otero Y et al Amylase-Trypsin Inhibitors in Wheat and Other Cereals as Potential Activators of the Effects of Non-celiac Gluten Sensitivity. J Med Food. 2018 Mar;21(3):207-214.

Jensen ET et al. Seasonal variation in detection of oesophageal eosinophilia and eosinophilic oesophagitis Aliment Pharmacol Ther. 2015 Aug;42(4):461-9

Powe DG et al 'Entopy': local allergy paradigm. Clin Exp Allergy 2010 Jul;40(7):987-97

Lin Xp et al. Local allergic reaction in food-hypersensitive adults despite a lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol. 2002 May;109(5):879-87

De Giorgio R et al. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction. GUT, Published Online First: 15 June 2015, Review

Ortolani C et al. Controversial aspects of adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). 1999; 54: 27-45.

Rentzos G et al. Intestinal allergic inflammation in birch pollen allergic patients in relation to pollen season, IgE sensitization profile and gastrointestinal symptoms. Clin Transl Allergy. 2014 May 30;4:19

Maintz l et al Evidence for a reduced histamine degradation capacity in a subgroup of patients with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2006 May;117(5):1106-12

Bergmann MM et al Evaluation of food allergy in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jan;1(1):22-8

Lindén M et al Self-reported food intolerance and mucosal reactivity after rectal food protein challenge in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2010 Aug;39(4):292-8

Roberts G et al. A new framework for the interpretation of IgE sensitization tests. Allergy 2016 Nov;71(11):1540-1551

Gellerstedt et al Interpretation of subjective symptoms in double-blind placebo-controlled food challenges - interobserver reliability. Allergy 2004 Mar;59(3):354-6

Muraro A et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25

Bengtsson U, Eriksson NE, Förrädisk föda, om överkänslighet för mat och dryck, Astra Zeneca Sverige, 2003.

Food Allergies. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology: www.aaaai.org

Food Allergies. European Academy of Allergy and Clinical Immunology: www.eaaci.org

Forum för födoämnesallergi: www.fffa.se
Upplagd av kl. Inga kommentarer:
Etiketter: ,
Prenumerera på: Inlägg (Atom)